Blog

Onlangs werd deze ramp gereconstrueerd op National Geographic. Vanuit het perspectief van Total Quality Management viel mij daarbij een aantal zaken op.

Wat mij allereerst trof, was dat de onderzoekers bleven zoeken naar oorzaken, ook nadat ze er al een aantal hadden vastgesteld. Ze namen geen genoegen met de eerste, voor de hand liggende verklaringen. Het onderzoek stopte niet bij wat direct zichtbaar was.

In de reconstructie werd dit als volgt uitgelegd: als een probleem maar één oorzaak heeft, dan was het waarschijnlijk al lang opgelost of had het zich niet voorgedaan. Grote problemen ontstaan zelden door één enkele factor. Meestal gaat het om een samenloop van omstandigheden.

Wat mij misschien nog het meest opviel, was dat de onderzoekers nadrukkelijk keken naar de context van het ongeluk. Ze zochten ook naar mogelijke oorzaken die op het eerste gezicht niets met de botsing te maken leken te hebben. Factoren in de omgeving, in de organisatie, in de communicatie. Juist daar bleken aanvullende verklaringen te liggen.

Deze reconstructie bevestigt voor mij opnieuw hoe belangrijk het is om bij organisatie- of bedrijfsproblemen niet te snel te stoppen met zoeken naar oorzaken. Wie zich beperkt tot de eerste verklaring, loopt het risico slechts een deel van het probleem te begrijpen.

Grondige oorzaakanalyse vraagt om doorvragen. En om de bereidheid om ook naar de bredere context te kijken.